1.       Surat Permohonan bermaterai Rp. 10.000,- (sepuluh ribu rupiah);

2.       Fotokopi identitas pemohon;

3.       Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm (3 lembar);

4.       Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan;

5.       Fotokopi Ijazah yang dilegalisir;

6.       Fotokopi Surat Tanda Registrasi Perekam Medis yang masih berlaku dan dilegalisir;

7.       Surat keterangan sehat dari dokter yang memilik surat izin praktik;

8.       Surat pernyataan mempunyai tempat kerja dari pimpinan tempat bekerja;

9.       Rekomendasi dari organisasi profesi;

Surat Kuasa Bermaterai Rp. 10.000,- (sepuluh ribu rupiah) dan fotokopi KTP apabila pengurusan diwakilkan.