1.        Surat Permohonan bermaterai Rp. 10.000,- (sepuluh ribu rupiah);

2.        Fotokopi identitas pemohon;

3.       Pas foto berwarna terbaru ukuran 3x4 cm dan 4x6 (masing-masing 3 lembar);

4.        Asli Surat Rekomendasi dari Dinas Kesehatan;

5.        Surat Tanda Registrasi (STR) yang diterbitkan dan dilegalisasi asli oleh Konsil Kedokteran Indonesia

(KKI);

6.        Surat pernyataan mempunyai tempat praktik, atau surat keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya;

7.        Surat persetujuan dari atasan langsung bagi Dokter Spesialis yang bekerja pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan lain secara purna waktu;

8.        Asli Surat Rekomendasi dari organisasi profesi sesuai tempat praktik;

9.        Surat Kuasa Bermaterai Rp. 10.000,- (sepuluh ribu rupiah) dan fotokopi KTP apabila pengurusan

diwakilkan.